г. ____________________ "___"________ 200_ г.
____ ч. ____ мин.
Комиссией департамента здравоохранения и фармации Ярославской области в составе __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
действующих на основании приказа департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от "___"____________ 200__ г. N _________, осуществлена проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"
_________________________________________________________________,
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)
на объекте осуществления деятельности, расположенном по адресу:________
__________________________________________________________________
местонахождение юридического лица:_____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии
присутствовали: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Телефон/факс руководителя: ___________________________________.
Основной государственный регистрационный номер: ______________.
ИНН юридического лица_______________________________________.
ИФНС ______________________________________________________ .
(наименование, адрес, код)
Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)____________________________________________________.
Лицензия на осуществление вида деятельности____________________
предоставлена _____________________________________________________