В департамент здравоохранения и фармации Ярославской области на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении _____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
1. От ________________________________________________________
_________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства) ______________________________
и места осуществления деятельности _________________________________
_________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:
_________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
_________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации на ____ л. в 1 экз.
6. Заявление составлено "__" _______ 20__ г.
_____________________ | _____________________ | _____________________ |
М.П.
УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента