Недействующий

Об утверждении форм заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации, заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении свидетельства об аккредитации


В департамент здравоохранения и фармации Ярославской области на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении _______________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

1. От ________________________________________________________

_________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

_________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

_________________________________________________________________

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

_________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,

которым выдано свидетельство об аккредитации)

_________________________________________________________________

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

3.1. _________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

3.2.__________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте 3.1 пункта 3 настоящего заявления):

_________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

Место нахождения (жительства)________________________ _________