В департамент здравоохранения и фармации Ярославской области на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении _______________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
1. От ________________________________________________________
_________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:
_________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
_________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
_________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,
которым выдано свидетельство об аккредитации)
_________________________________________________________________
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
3.1. _________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
3.2.__________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте 3.1 пункта 3 настоящего заявления):
_________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения (жительства)________________________ _________