Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции "Региональный государственный надзор за проведением региональных лотерей, в том числе за целевым использованием выручки от проведения лотерей"

Приложение 10
к Регламенту Форма
     (место составления акта) (дата составления акта)

     ______ час. _____ мин.
(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

По адресу/адресам: ____________________________________________

(место проведения проверки)

На основании ________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________

(ИНН, ОГРН)

Дата и время проведения проверки:

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность_________

"____"______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность_________

"____"______________20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность_________

"____"______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность_____________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений организатора лотереи)

Общая продолжительность проверки: ____________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: департаментом государственного регулирования хозяйственной деятельности Ярославской области (ДГРХД)_________________________________________________________

__________________________________________________________________

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы), заверенная печатью копия приказа получена: (заполняется при проведении выездной проверки)

_______________ __________ "____" _____20____г. ____ час. ____ мин.

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата) (время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

от "____" ____ 20___ г. N ___________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку ______________________________