Форма
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________
дата рождения: ____________________
проживающего(ей) по адресу
___________________________________
(указывается адрес места жительства
и места пребывания)
___________________________________
___________________________________
паспорт __________ N ______________
выдан _____________________________
дата выдачи _______________________
СНИЛС _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по организации предоставления ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, инвалидам вследствие военной травмы, членам семей погибших военнослужащих и умерших инвалидов вследствие военной травмы
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение
вреда, причиненного здоровью, инвалидам вследствие военной травмы, членам
семей погибших военнослужащих и умерших инвалидов вследствие военной
травмы, для назначения представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
Иных членов семьи, претендующих на получение указанной компенсации, не
имею (имею) (нужное подчеркнуть). При их наличии указать Ф.И.О. и адрес
проживания.
Прошу ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,
причиненного здоровью, инвалидам вследствие военной травмы, членам семей
погибших военнослужащих и умерших инвалидов вследствие военной травмы
перечислять на мой банковский счет ________________________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование банка, отделение)
через почтовое отделение __________________________________________________
Мне разъяснено, что я несу ответственность за достоверность и полноту
представленных сведений и документов.
Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _______________________