1. Сведения о заявителе
Дата рождения _________________________________________________________
(день, месяц, год)
Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1>, ____________________
(вид, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
реквизиты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место рождения ________________________________________________________
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места
жительства по месту пребывания <2> ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер сотового телефона _______________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Факт проживания на территории Ярославской области установлен решением
суда: да/нет (нужное подчеркнуть).
Адрес проживания на территории Ярославской области по решению суда <3>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________