1.1. Основные сведения
Дата рождения _________________________________________________________
(день, месяц, год)
Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1>: ____________________
___________________________________________________________________________
(вид, дата выдачи, реквизиты)
___________________________________________________________________________
Место рождения: _______________________________________________________
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места
жительства по месту пребывания <2>: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер сотового телефона _______________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
Факт проживания на территории Ярославской области установлен решением
суда _______ да/нет _______
(нужное подчеркнуть)
Адрес проживания на территории Ярославской области по решению суда <3>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель является для ребенка ____________ матерью/отцом _____________
(нужное подчеркнуть)
Реквизиты актовой записи о смерти матери ребенка (при обращении отца)
<4>: ______________________________________________________________________
(номер, дата актовой записи, наименование
органа записи, актов гражданского
___________________________________________________________________________
состояния, в котором составлена данная запись,
__________________________________________________________________________.