"__"_________20__г.
Ф.И.О. заявителя, дата рождения, место работы__________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес (по месту регистрации, фактического проживания, телефон, занимаемая площадь) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состав семьи:
мать (мачеха) __________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы, занимаемая должность) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
отец (отчим)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы, занимаемая должность) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
дети:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, детский сад, школа, класс, ПУ, ВУЗ и т.д.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
другие члены семьи, проживающие совместно:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, число, месяц, год рождения, место работы, занимаемая должность) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Доход семьи (заработная плата, пенсия, пособие, стипендия, алименты (если не получает, то по какой причине)) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Среднедушевой доход на 1 члена семьи составляет_________________
Социально-бытовые условия проживания (характеристика жилья, приусадебное хозяйство, имущество) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика семьи (категория, моральный облик, отношение к детям)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какая помощь оказывалась за текущий год (бюджеты всех уровней)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение (нуждается ли семья в оказании материальной помощи и на что конкретно, с указанием суммы помощи. При обращении за материальной помощью на лечение, обучение, ремонт, в связи со стихийными бедствиями, на приобретение дорогостоящего оборудования и т.д. обязательно приложение документов, подтверждающих расходы) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель органа (учреждения)
социальной защиты населения ______________ __________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 7
к Административному регламенту