Составлен ___________________________________________________
(Ф.И.О. сотрудника органа (учреждения) социальной защиты населения муниципального района, городского округа)
По результатам обследования материально-бытового положения гражданина,
установлено:
1. Фамилия, имя, отчество______________________________________
2. Паспортные данные:_________________ , паспорт _______________
(дата рождения) (серия, номер)
_______________________________________________________________________________________________________
(место жительства (регистрации))
3. Место жительства (адрес, телефон) ____________________________
4. Категория _________________________________________________
(инвалид, участник ВОВ, пенсионер, инвалид, ветеран труда, ветеран труда Ярославской области, труженик тыла)
5. Группа инвалидности (1, 2, 3)__________________________________
6. Справка медико-социальной экспертизы
N _______________________ дата выдачи __________________________
7. Причина инвалидности:
- профзаболевание ____________________________________________
- инвалид с детства ____________________________________________
- общее заболевание (указать какое)______________________________
- прочее ______________________________________________________
8. Виды и размеры доходов заявителя, членов семьи ________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________
9. Меры социальной поддержки ________________________________
_______________________________________________________________
10. Последнее место работы, должность __________________________
11. Настоящее место работы, должность __________________________
12. Дата прекращения трудовой деятельности (на основании записи в
трудовой книжке)______________________________________________
13. Семейное положение _______________________________________