_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол _________________ Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ___________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство ________________ Семейное положение ___________________
Адрес (по месту регистрации) ________________________________________
_________________________________________________________________Адрес (по месту пребывания) ________________________________________
(с указанием почтового индекса)
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (факса) __________________________________
(с указанием междугороднего кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________
(вид документа)
Серия ___________________ Номер ___________________________________
_________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем) подготовлено: _______________________________________________
(наименование органа)
Дата __________________________ Номер _____________________________
Информация о ребёнке (детях), которого(ых) гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приёмную семью (нужное подчеркнуть)
Пол ________________ Возраст от _______________ до _______________ лет
Состояние здоровья _________________________________________________
Внешность: цвет глаз _________________ цвет волос ____________________
Иные пожелания ___________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребёнка на воспитание в свою семью _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________