Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) _____________________________________
Характеристика семьи: состав семьи, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к принятию ребёнка в свою семью, характерологические особенности кандидатов в усыновители, при принятии ребёнка в семью одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на принятие ребёнка в семью __________________________________ __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья: общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению, опеке (попечительству) ______
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Материальное положение: имущество, размер заработной платы, иные виды доходов_____________________________________________________________________________________________________________________________
Мотивы принятия ребёнка в семью ___________________________________
_________________________________________________________________
Пожелания по кандидатуре ребёнка: пол, возраст, особенности характера и внешности, согласие кандидатов на принятие в семью ребёнка, имеющего отклонения в развитии ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности гр. _________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей))
_________________________________________________________________
быть кандидатом(ами) ______________________________________________
________________________________ __________________________
(должность, Ф.И.О.) (дата, подпись)
М.П.
Примечание: оригинал заключения выдается кандидату(ам), копия направляется в дело кандида(тов). Заключение готовится на бланке органа опеки и попечительства, подписывается его руководителем и заверяется печатью. Заключение выдаётся на основании документов, предусмотренных пунктом 6 Правил передачи детей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей на территории Российской Федерации, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2000 г. N 275 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 15, ст. 1590), и является основанием для постановки на учёт в качестве кандидатов для принятия ребёнка в свою семью и подбора ребёнка. Дата постановки на учёт указывается в журнале учёта кандидатов.
Приложение 2
к Административному регламенту