Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по присвоению званий "Ветеран труда" и "Ветеран труда Ярославской области" (с изменениями на 1 августа 2023 года)



Приложение 2
к Административному регламенту


(в ред. Приказа Департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 20.05.2014 N 28-14)

Форма


    Номер п/д ______________            В _________________________________

    СНИЛС ______________                      (наименование ОСЗН/МФЦ)

                                        __________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество полностью)


                                        проживающего по адресу: ___________

                                        __________________________________,

                                        паспорт: серия _______ N __________

                                        выдан _____________________________

                                                       (кем, когда)


                                        __________________________________,

                                        дата рождения: ___________________,

                                        контактный телефон: _______________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда".

    Имею общий трудовой стаж _____________ лет и награды: _________________

___________________________________________________________________________

                 (название награды и номер удостоверения)

    Приложения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Удостоверение к медали: серия __________ номер ________________________

___________________________________________________, сверено с подлинником.

    Прошу выдать удостоверение ветерана труда в ___________________________

___________________________________________________________________________

                          (наименование ОСЗН/МФЦ)


__________________                               __________________________