Форма
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа (учреждения)
социальной защиты населения
___________________________________
(наименование муниципального района,
___________________________________
городского округа)
___________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
"___" _________________ 20___ г.
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий проживания граждан
Составлен _____________________________________________________________
(Ф.И.О. сотрудника органа (учреждения) социальной защиты
___________________________________________________________________________
населения муниципального района, городского округа)
По результатам обследования материально-бытового положения гражданина
установлено:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Паспортные данные: ___________________, паспорт ________________________
(дата рождения) (серия, номер)
___________________________________________________________________________
(когда, кем выдан)
3. Место жительства, регистрации (адрес, телефон) _________________________
___________________________________________________________________________
4. Категория ______________________________________________________________
(инвалид ВОВ, участник ВОВ, труженик тыла, инвалид, ветеран