Форма
АНКЕТА
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу | |||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения с заявителем | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность (для работающих), место учебы в настоящее время (для учащихся) | Образование (для лиц старше 15 лет) |
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг (супруга), несовершеннолетние дети) | |||||
В таблице следует указать запрашиваемые данные обо всех членах семьи, включая несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
государственные пенсии | ||||||
единовременная денежная выплата | ||||||
другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) (нужное подчеркнуть) | ||||||
полученные алименты | ||||||
прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в найм и т.п. - указать их вид) | ||||||
2 | доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
государственные пенсии | ||||||
единовременная денежная выплата | ||||||
другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) | ||||||
полученные алименты | ||||||
прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в найм и т.п. - указать их вид) | ||||||
3 | доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
государственные пенсии | ||||||
единовременная денежная выплата | ||||||
другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) | ||||||
полученные алименты | ||||||
прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в найм и т.п. - указать их вид) | ||||||
4 | доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
государственные пенсии | ||||||
единовременная денежная выплата | ||||||
другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) | ||||||
полученные алименты | ||||||
прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в найм и т.п. - указать их вид) | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме __________ руб., удержанные по исполнительному листу N ___
от ___________ в пользу ________________
(Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
лица, в пользу которого производится удержание)
Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: ___________ кв. м; форма
собственности: ______________; число комнат ______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный) (нужное подчеркнуть).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ,
ванна, лифт, телефон и т.д.) (нужное подчеркнуть).
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи
на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским
подворьем, личным подсобным хозяйством:
Вид имущества | Адрес местонахождения | Принадлежность, срок эксплуатации |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое -
инвалид):
заявитель ________________________________________________________________,
супруг (супруга) _________________________________________________________,