Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по организации предоставления социального пособия на погребение (с изменениями на 17 декабря 2019 года)



Приложение 4
к Административному регламенту

(в ред. Приказа Департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 26.03.2019 N 34-19)



Форма


                                           В ______________________________

                                           ________________________________

                                           ________________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                           _______________________________,

                                           дата рождения: ________________,

                                           проживающего(ей) по адресу

                                           ________________________________

                                           _______________________________,

                                           паспорт _________ N ___________,

                                           выдан _________________________,

                                           дата выдачи ___________________,

                                           СНИЛС __________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении социального пособия на погребение


    Прошу назначить социальное пособие на погребение умершего

___________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. умершего)

    Для  назначения социального пособия на погребение представляю следующие

документы:

N

п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

2

3


Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _______________________