Форма
ПРОТОКОЛ
приема экзаменов на право управления самоходными машинами
от __________________ N ______________
_______________________________________________________________________
(наименование органа государственного надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники)
Председатель комиссии _____________________________________________________
Члены комиссии ____________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество заявителя | Число, месяц, год рождения | Категория самоходной машины | Организация, осуществляющая образовательную деятельность | Результаты экзаменов | |||||||
теоретический | практический | |||||||||||
по безопасной эксплуатации самоходных машин | по безопасной эксплуатации машин и оборудования | |||||||||||
первично/ | сдал/ | первично/ | сдал/ | первично/ | сдал/ | первично/ | сдал/ | |||||
повторно | не сдал | повторно | не сдал | повторно | не сдал | повторно | не сдал | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Председатель
комиссии _______________________________
(подпись)
Члены комиссии _______________________________
(подписи)