1.2. Дополнительные сведения <4>
Фамилия, имя, отчество заявителя (матери или отца) не соответствуют
фамилии, имени, отчеству родителя (матери или отца), указанным в
свидетельстве о рождении ребенка, на которого подается настоящее заявление:
да/нет (нужное подчеркнуть).
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака, перемене
имени <5> (или оригинал документа при подаче настоящего заявления лично
<6>) ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата актовой записи, наименование органа записи актов
___________________________________________________________________________
гражданского состояния, в котором составлена данная запись)