Директору департамента
труда и социальной поддержки
населения Ярославской области
___________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________
___________________________
(Ф.И.О. инвалида)
инвалида ___________ группы,
проживающего(ей)__________
(индекс)
___________________________
(адрес места жительства)
___________________________
___________________________
(контактный телефон)