"_____"____________ 20___ г.
Специалистом ________________________________________________
(название органа социальной защиты населения)
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста)
проведено обследование жилого помещения по адресу: __________________________________________________________________
(адрес)
_________________________________________________________________,
в котором проживает инвалид ____ группы (ребёнок-инвалид) ____________
_________________________________________________________________.
(Ф.И.О., год рождения)
Учитывая технические условия жилья - наличие жилых комнат и др. помещений, наличие (отсутствие) ванны (душевой кабины),унитаза в туалетной комнате ит.д._____________________________________________
_________________________________________________________________,
(нужное подчеркнуть; дописать)
возможно (невозможно) оснащение данного жилого помещения:___________
__________________________________________________________________
(вид, размеры и количество
__________________________________________________________________
средств реабилитации в соответствии с разделом II Перечня средств реабилитации,
__________________________________________________________________
предоставляемых бесплатно за счёт средств областного бюджета инвалидам,
_____________________________________________________________________________
проживающим на территории Ярославской области)
Руководитель: ______________ _______________________ (подпись)(расшифровка подписи)
Специалист: _________
(подпись)
М.П.
Приложение 9
к Административному регламенту