Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по обеспечению инвалидов с ограниченными возможностями передвижения и способностью к самообслуживанию специальными средствами и приспособлениями для оборудования и оснащения занимаемых ими жилых помещений с целью формирования доступной среды жизнедеятельности

ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного больного (для обеспечения инвалидов (детей-инвалидов) техническими
средствами реабилитации за счёт средств областного бюджета)

Инвалид (ребёнок-инвалид) ______ группы __________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

_______ г.р., проживающий _________________________________________,

(адрес места проживания)

диагноз: ______________________________________________________________

(диагноз в соответствии с МКБ-10с указанием степени нарушения функций организма)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,нуждается в обеспечении средствами реабилитации, предусмотренными Перечнем средств реабилитации, предоставляемых бесплатно за счёт средств областного бюджета инвалидам, проживающим на территории Ярославской области,______________________________________________________

__________________________________________________________________

(средства реабилитации)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

"_______"_____________201____г.

Врач ______________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение 6

к Административному регламенту