________________________________________________________________,
(наименование муниципального района (городского округа) области)
от "___" __________ 20__ г.
N п/п | Наименование муниципального образования | Наименование организации-заемщика | Наименование модернизируемого объекта | Дата и время принятия заявления | Должность и Ф.И.О. представителя уполномоченного органа местного самоуправления муниципального образования области, подавшего заявление | Должность и Ф.И.О. представителя департамента жилищно-коммунального комплекса Ярославской области, принявшего заявление |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Директор департамента
жилищно-коммунального комплекса
Ярославской области
____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)