_____________________________________________________________________________
(наименование предприятия (организации), структурного подразделения
_____________________________________________________________________________
предприятия (организации), наименование профессии (должности) работника,
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. работника)
1. Заказчик государственной экспертизы: _____________________________________________________________________________
(сведения о заявителе: наименование организации, юридический адрес, телефон,
_____________________________________________________________________________
при обращении физического лица - Ф.И.О., домашний адрес)
2. Перечень материалов, представленных на экспертизу: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Перечень вопросов, решаемых в ходе экспертизы: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Анализ представленных материалов: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(характеристика, описание работ по профессии (должности) работника в соответствии
_____________________________________________________________________________
с Единым тарифно-квалификационным справочником (квалификационным справочником
_____________________________________________________________________________
должностей служащих); характеристика работ, фактически выполнявшихся работником в
_____________________________________________________________________________
период, предшествовавший несчастному случаю на производстве; перечень
_____________________________________________________________________________
применявшегося оборудования, инструментов, приспособлений, сырья и материалов и их
_____________________________________________________________________________
характеристики; условия труда работника (наличие и оценка опасных и вредных
_____________________________________________________________________________