по состоянию на "__"_______ 200_ года
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя |
Место жительства |
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации |
Муниципальное образование |
Дата государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя |
Телефон |
Факс |
Почтовый адрес |
ИНН/КПП |
Вид деятельности по ОКВЭД |
Средняя численность работников |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год |
Достоверность представленных сведений подтверждаю
"___"_______________200_года | _____________________________ |
Приложение 4
к Программе