(в ред. Приказа Департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 19.06.2020 N 29-20, Приказа Министерства труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 21.11.2023 N 48-23)
Форма
В ___________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________,
проживающего (проживающей) по адресу:
____________________________________,
_____________________________________
(контактный телефон)
_____________________________________
(городской телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства с заявителем | Состоит в браке | Документ, удостоверяющий личность | Наличие льгот | СНИЛС |
1 | заявитель | ||||||
... | |||||||
Указанные члены семьи зарегистрированы вместе со мной по постоянному месту жительства.
Выплату субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг перечислять на мой банковский счет:
Наименование кредитной организации | |
БИК кредитной организации | |
ИНН кредитной организации | |
КПП кредитной организации | |
Номер счета заявителя |
через почтовое отделение __________________________________________________
Основание владения и пользования жилым помещением _____________________
___________________________________________________________________________
Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу: