┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│_________________________________________________________________________│
│ (Ф.И.О.) │
│Дата рождения ___________________, место рождения _______________________│
│ (число, месяц, год) │
│Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование, серия, номер, когда, кем выдан) │
│Проживающий _____________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, │
│ квартира) │
│Телефон ________________________ Email __________________________________│
│ИНН ____________________________ ОГРН ___________________________________│
│ (заполняется индивидуальным предпринимателем) │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…