┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│_________________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│Дата рождения __________________________________ Документ, удостоверяющий│
│ (число, месяц, год) │
│личность, _______________________________________________________________│
│ (наименование, серия, номер, когда, кем выдан) │
│Проживающий _____________________________________________________________│
│ (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, │
│ дом, корпус, квартира) │
│Телефон __________________________ Email ________________________________│
│Доверенность ____________________________________________________________│
│ (когда, кем выдана, номер реестра) │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
(оборотная сторона)
Отметка государственного инженера-инспектора инспекции о принятом решении _
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________
код ___________________ N __________________ серия ________________________
2. Свидетельство о регистрации серия ______________________________
N ______________________
3. Паспорт машины серия ___________________ N _____________________
4. Иные документы _________________________________________________
"___" __________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________________