Прошу провести государственную экспертизу условий труда работника(ов)____
________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О., профессия (должность), наименование организации и ее адрес)
в период работы с ______________ по _________________ (либо в период, непосредственно предшествовавший несчастному случаю на производстве) в целях (указать нужное):
- определения правильности предоставления компенсаций за тяжелую работу, работу с вредными и (или) опасными условиями труда (указать виды интересующих компенсаций);
- фактических условий труда для __________________________________________;
(указать цель экспертизы)
- фактических условий труда в период, непосредственно предшествовавший несчастному случаю на производстве, для предоставления в органы медико-социальной экспертизы.
На разрешение экспертизы ставятся следующие вопросы:____________________
__________________________________________________________________
(перечень сформулированных вопросов)
Перечень предоставленных на экспертизу документов:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
"____"______________200___ г. | ____________________________________ | |
исполнитель (при обращении юридического лица) | __________________ | тел._____________ |
Приложение 3
к Административному регламенту