Я, кадастровый инженер ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
паспорт: серия ______ номер _________, выдан ______________________________
(кем и когда выдан)
_______________________________________________ "____" ____________ ____г.,
прошу аннулировать выданный мне ранее квалификационный аттестат
кадастрового инженера от "____" _____________ 20___ года N ________________
по основанию, предусмотренному пунктом
___________________________________________________________________________
(пункт 3 части 7 статьи 29 Федерального закона от 24 июля 2007 года
N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости")
"___" _____________ 20____ г. _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)