_______________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства __________________________________
физического лица либо наименование,
_______________________________
место нахождения, ОГРН, ИНН, КПП, фамилия, имя,
_______________________________
отчество руководителя, телефон, банковские
_______________________________
реквизиты юридического лица)