(оборотная сторона)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе отказано, │
│даны необходимые разъяснения, выдано предписание и т.п.) _______________ │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│Примечания _____________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…