(лицевая сторона)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Фамилия ________________________________________________________________ │
│Имя, отчество __________________________________________________________ │
│Адрес __________________________________________________________________ │
│Дата приема ____________________________________________________________ │
│Содержание просьбы _____________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│Кто проводил прием _____________________________________________________ │
│ (Ф.И.О., должность) │
│Принято письменное обращение. Направлено в _____________________________ │
│___________________________________________ "____" _____________ 200__ г.│
│Регистрационный номер __________________________________________________ │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…