1. Настоящим подтверждаю согласие на обработку персональных данных членов своей семьи, в том числе недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных, документ, удостоверяющий
__________________________________________________________________ личность, вид, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
оператору персональных данных - департаменту строительства Ярославской области, расположенному по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Чайковского, д. 42.
2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пунктах 1, 3 Согласия, является предоставление государственной услуги по предоставлению жилого помещения в собственность бесплатно, по договору социального найма или единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения некоторым категориям граждан.
3. Подтверждаю согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом местного самоуправления в целях предоставления государственной услуги, в том числе:
__________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________и иных персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.
4. Подтверждаю согласие на осуществление следующих действий с персональными данными, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги (в каждом конкретном случае указывается необходимый для предоставления государственной услуги набор действий):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Срок действия согласия на обработку персональных данных: бессрочно.
6. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного отзыва.
_______________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата _______________
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:
__________________________________________________________________ (почтовый адрес)
__________________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен.
________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата_________________
Приложение 1
к Административному регламенту