В департамент здравоохранения и фармации Ярославской области на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении
__________________________________________________________________ (сфера государственного контроля (надзора), муниципального контроля и
_____________________________________________________________________________перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых)
_____________________________________________________________________________при проведении мероприятий по контролю)
1. От ________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства) и места осуществления деятельности ____________________________________________________
(почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
_________________________________________________________________
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:
__________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи,
__________________________________________________________________
срок действия свидетельства об аккредитации)
4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации на ____ л. в 1 экз.
6. Заявление составлено "__" _______ 20__ г.
_____________________ | _____________________ | _____________________ |
М.П.
Приложение 4
к Административному регламенту