Недействующий

Об утверждении Административного регламента и признании утратившим силу приказа департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 20.05.2010 N 7

ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия свидетельства об аккредитации


В департамент здравоохранения и фармации Ярославской области на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении

__________________________________________________________________ (сфера государственного контроля (надзора), муниципального контроля и

_____________________________________________________________________________перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых)

_____________________________________________________________________________при проведении мероприятий по контролю)

1. От ________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

__________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения (жительства) и места осуществления деятельности ____________________________________________________

(почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

_________________________________________________________________

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

__________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи,

__________________________________________________________________

срок действия свидетельства об аккредитации)

4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации на ____ л. в 1 экз.

6. Заявление составлено "__" _______ 20__ г.

_____________________
 (наименование должности руководителя юридического лица)

_____________________
 (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

_____________________
 (инициалы, фамилия руководителя юридического лица, представителя юридического лица, гражданина)

М.П.

Приложение 4

к Административному регламенту