В департамент здравоохранения и фармации Ярославской области на предоставление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении
__________________________________________________________________ (сфера государственного контроля (надзора), муниципального контроля и
_____________________________________________________________________________перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых)
_____________________________________________________________________________при проведении мероприятий по контролю)
1. От ________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения и места осуществления деятельности __________
(почтовые __________________________________________________________________
адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, __________________________________________________________________
номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица ______________________
(ОГРН и реквизиты документа, __________________________________________________________________ подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в
_____________________________________________________________________________ Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Место жительства ___________________________________________
(почтовый адрес места жительства гражданина, _____________________________________________________________________________ номера телефона, факса, адреса электронной почты, _____________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________
(ИНН и реквизиты __________________________________________________________________ документа о постановке на учет в налоговом органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации ________
__________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от "__" _______ ____ г. *
8. Заявление составлено "__" _______ 20__ г.
(наименование должности руководителя юридического лица) | (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина) | (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина) |
М.П.
* Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).