В департамент здравоохранения и фармации Ярославской области на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении
__________________________________________________________________ (сфера государственного контроля (надзора), муниципального контроля и
_____________________________________________________________________________перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых)
_____________________________________________________________________________при проведении мероприятий по контролю)
1. От ________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:
__________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи,
__________________________________________________________________
срок действия свидетельства об аккредитации;
__________________________________________________________________
полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
_____________________________________________________________________________юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,
_____________________________________________________________________________которым выдано свидетельство об аккредитации;
__________________________________________________________________
вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
_____________________________________________________________________________привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
3.1. _________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
_____________________________________________________________________________изменение ее наименования или места нахождения либо
_____________________________________________________________________________изменение фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
3.2.__________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе (заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте 3.1 пункта 3 настоящего заявления):