Недействующий

Об утверждении Административного регламента и признании утратившим силу приказа департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 20.05.2010 N 7

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении свидетельства об аккредитации


В департамент здравоохранения и фармации Ярославской области на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении

__________________________________________________________________ (сфера государственного контроля (надзора), муниципального контроля и

_____________________________________________________________________________перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых)

_____________________________________________________________________________при проведении мероприятий по контролю)

1. От ________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

__________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

__________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи,

__________________________________________________________________

срок действия свидетельства об аккредитации;

__________________________________________________________________

полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

_____________________________________________________________________________юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,

_____________________________________________________________________________которым выдано свидетельство об аккредитации;

__________________________________________________________________

вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

_____________________________________________________________________________привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

3.1. _________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

_____________________________________________________________________________изменение ее наименования или места нахождения либо

_____________________________________________________________________________изменение фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

3.2.__________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе (заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте 3.1 пункта 3 настоящего заявления):