(сфера деятельности, подлежащая государственному контролю (надзору), муниципальному контролю)
"_____" | _______________ | ________ | г. | N | _________ | ||
(дата) | |||||||
1. Настоящее свидетельство предоставлено ________________________
(полное и сокращенное _____________________________________________________________________________ наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия,
_____________________________________________________________________________
имя и отчество гражданина)
2. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица или реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина _____________________________
(ОГРН и реквизиты документа, __________________________________________________________________ подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный _____________________________________________________________________________реестр юридических лиц, или данные документа, удостоверяющего личность гражданина)
3. Место нахождения и места осуществления деятельности _____________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, __________________________________________________________________
номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)
4. Место жительства ___________________________________________
(почтовый адрес места жительства гражданина, __________________________________________________________________
номер телефона, факса, адрес электронной почты)
5. Идентификационный номер налогоплательщика _________________
(ИНН и реквизиты
_______________________________________________________________
документа о постановке на учет в налоговом органе)
6. Вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации _________________
(виды работ (услуг), _______________________________________________________________
которые могут выполняться (оказываться) при проведении мероприятий по контролю)
7. Настоящее свидетельство предоставлено на срок до "__" __________ ____ г.
на основании приказа департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от "__" ___________ ____ г. N ____________
(должность уполномоченного лица) | (подпись уполномоченного лица) | (инициалы, фамилия уполномоченного лица) |