Форма
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
__________________________
(наименование организации)
__________________________
(Ф.И.О. руководителя)
"___" ___________ 20___ г.
ОТЧЕТ <*>
о профессиональной деятельности
за 20___ - 20___ годы
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность указывается в соответствии с записью
в трудовой книжке)
___________________________________________________________________________
(полное название учреждения в соответствии
с зарегистрированным уставом)
для присвоения квалификационной категории по специальности
___________________________________________________________________________
(указывается специальность в соответствии с действующей
номенклатурой специальностей)
________________
* Для средних медицинских работников лист оформляется по аналогии, но отчет при этом составляется за 1 год.
Для врачей лист оформляется по аналогии, но отчет при этом составляется за 3 года.