ОБРАЩЕНИЕ
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу направить меня в федеральное учреждение здравоохранение для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Документ, удостоверяющий личность _________________________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
2. Адрес регистрации по месту жительства _______________________
(почтовый адрес)
_______________________________________________________________________
3. Адрес фактического проживания _____________________________
(почтовый адрес фактического
__________________________________________________________________
проживания, контактный телефон, электронный адрес)
4. Сведения о законном представителе ___________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________
почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
__________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
_______________ ______________ ________________________