Форма
В департамент здравоохранения и фармации Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ______________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства _______________________ __________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания _____________________________
__________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии) _____________________________________________
__________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ___________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________
почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
__________________________________________________________________
9. Дата рождения законного представителя _______________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя