Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента и признании утратившим силу приказа департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 30.10.2009 N 9

   Приложение 3
     к Административному регламенту

Форма

ВЫПИСКА из протокола решения врачебной комиссии для направления на комиссию департамента здравоохранения и фармации Ярославской области по отбору и направлению граждан на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

M.1

Наименование медицинского учреждения

М.2

ОКПО

М.3

Почтовый индекс

М.4

Почтовый адрес

М.5

Адрес электронной почты

И. Идентификационные данные пациента

И.1

Фамилия

И.2

Имя

И.3

Отчество

И.4

СНИЛС

-

-

-

И.8

Документ, удостоверяющий личность

Дата выдачи

И.9

Серия и номер документа

И.10

Адрес регистрации:

индекс

Город, село

Улица

дом

корпус

квартира

И. 11

Контактные реквизиты

У. Учетные сведения о пациенте

У.1

Пол

1- муж;
2- жен

У.2

Дата рождения

/

/



В соответствии с приказом директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 12.01.2012 N 27 "Об организации направления граждан на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в 2012 году" и приказом главного врача ________________________ от ________________ N __________

У.3

Житель "город/село"

1 - город;

 2 - село

У.4

Код категории льготы

У.5

Социальный статус

1 - дошкольник-организован;
2 - дошкольник-не организован;
3 - учащийся;
4 - работающий;

 5 - неработающий;
6 - пенсионер;

 7 - военнослужащий;
8 - БОМЖ

У.6

Группа инвалидности

1, 2, 3

У.7

ребенок-инвалид

У.8

инвалид с детства

У.9

Степень ограничения способности к трудовой деятельности

1, 2, 3

10

Диагноз (основной)

11

Код диагноза по МКБ-10

.

12

Обоснование направления на ВМП

13

Вид ВМП

14  Наименование федерального центра

врачебная комиссия в составе:

главный врач: __________________________________________________

председатель врачебной комиссии: ________________________________

члены врачебной комиссии: ______________________________________

заведующий отделением: ________________________________________

лечащий врач: _________________________________________________

рассмотрела выписку из медицинской документации пациента (Ф.И.О. и диагноз) и приняла решение направить (или отказать) в направлении в комиссию департамента здравоохранения и фармации Ярославской области для решения вопроса о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

_______________________

(дата)