Недействующий

Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по лицензионному контролю за заготовкой, хранением, переработкой и реализацией лома черных металлов, цветных металлов

Приложение 5
к Регламенту Форма

     ___________________________________ "____"_____________ 20___г.
     (место составления акта) (дата составления акта)

     ______ час. _____ мин.
(время составления акта)


АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя


По адресу/адресам: ____________________________________________

(место проведения проверки)

____________________________________________________________________________

На основании ________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________

(индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(ИНН, ОГРН)

__________________________________________________________________

Дата и время проведения проверки:

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность_________

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность_________

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность_________

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность_________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ____________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: департаментом государственного регулирования хозяйственной деятельности Ярославской области (ДГРХД)___________________