Форма
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________
дата рождения: ___________________,
проживающего(ей) по адресу
___________________________________
(указывается адрес места жительства
и места пребывания)
___________________________________
__________________________________,
паспорт __________ N ______________
выдан _____________________________
дата выдачи _______________________
СНИЛС _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ежегодную компенсацию за вред здоровью _________
__________________________, для назначения представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
Прошу ежегодную компенсацию за вред здоровью перечислять на мой
банковский счет N _________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование банка, отделение)
через почтовое отделение __________________________________________________
Мне разъяснено, что я несу ответственность за достоверность и полноту
представленных сведений и документов.
_________________________ _____________________________
(дата) (подпись)