N __________ от______________
Дана___________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
в том, что она встала на учет в медицинской организации "____"______________ 20 г.
(прописью)
По состоянию на указанную дату срок беременности _____________ недель.
Предполагаемая дата родов "______"___________20 г.
Справка дана для предъявления в _____________________________________
Руководитель
медицинской организации __________________________________________
(заведующий поликлиникой/ (подпись) (расшифровка подписи)
заведующий женской консультацией)
_________________________________________________________________
(должностное лицо, выдавшее справку) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.