N __________ от______________
Дана _______________________________________________________,
(Ф.И.О. ребёнка)
________г.р., проживающему(ей) по адресу:___________________________
_______________________________________________________________,
в том, что он(а) по медицинским показаниям не может посещать дошкольное образовательное учреждение, в том числе специализированное, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования.
Справка действительна с________________по_______________.
М.П. (в том числе для справок)
Председатель комиссии: ________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии: ________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________ __________________________".
(подпись) (расшифровка подписи)