Декларацию подал _____________________________________________,
(Ф.И.О)
проживающий по адресу: ________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, ________________________
(вид документа) серия ____________________ номер ________________
кем и когда выдан документ ______________________________________
Дата рождения __________________ Место рождения _________________
Телефоны: домашний ____________________ служебный _____________
Замещаемая должность __________________________________________
Декларация подана о доходах и имуществе _________________________
(Ф.И.О. гражданина)
Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с "______" января 199__г. по "______" декабря ______ 199__г.
N | Вид дохода | Величина дохода(1) |
1 | 2 | 3 |
1 | Доход по основному месту работы | |
2 | Доход от педагогической деятельности | |
3 | Доход от научной деятельности | |
4 | Доход от иной творческой деятельности | |
5 | Доход от вкладов в банках и иных | |
6 | Доход от ценных бумаг и долей | |
7 | Иные доходы (указать вид документа) | |
1) | ||
2) | ||
3) | ||
8 | Итого доход за отчетный период |
(1) Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода.