О порядке предоставления права пользования недрами с целью добычи общераспространенных полезных ископаемых для нужд собственников земельных участков, землепользователей, землевладельцев и арендаторов земельных участков на глубину до пяти метров

ЗАЯВКА О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ С ЦЕЛЬЮ ДОБЫЧИ ОБЩЕРАСПРОСТРАНЕННЫХ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ ДЛЯ НУЖД СОБСТВЕННИКОВ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ, ЗЕМЛЕПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ, ЗЕМЛЕВЛАДЕЛЬЦЕВ И АРЕНДАТОРОВ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ НА ГЛУБИНУ ДО ПЯТИ МЕТРОВ

Прошу разрешить ______________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, наименование юридического лица)

______________________________________________________________________

(адрес заявителя: почтовый индекс, адрес, телефоны)

добычу _______________________________________________________________

(указать вид ОПИ)

для собственных нужд на участке площадью _____________________________ м2,

расположенном _______________________________________________________,

находящемся в собственности, владении, пользовании (нужное подчеркнуть),

с объемом добычи ________________________________________________ куб. м

на срок _______________

для использования _____________________________________________________

(указать назначение использования ОПИ)

______________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________________ _________________________

(расшифровка подписи)