Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления департаментом здравоохранения администрации Владимирской области государственной услуги по присвоению, подтверждению или снятию квалификационных категорий врачей, провизоров и других специалистов с высшим профессиональным образованием, работающих в системе здравоохранения Владимирской области

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ


1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Год рождения ______________________ 3. Пол __________________________________

4. Сведения об образовании _____________________________________________________

(учебное заведение, год окончания)

_____________________________________________________________________________

(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании

(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования

Год
 обучения

Место
 обучения

Названия цикла, курса
 обучения

5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве):

с _________ по _________ _______________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _________ по _________ _______________________________________________________

с _________ по _________ _______________________________________________________

с _________ по _________ _______________________________________________________

с _________ по _________ _______________________________________________________

с _________ по _________ _______________________________________________________

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________ лет.

7. Специальность ______________________________________________________________

(по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности _________ лет.

9 Другие специальности ________ ________________________Стаж работы - _______ лет.

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_____________________________________________________________________________

(указать имеющуюся, год присвоения)