1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Год рождения ______________________ 3. Пол __________________________________
4. Сведения об образовании _____________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_____________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
Вид образования | Год | Место | Названия цикла, курса |
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве):
с _________ по _________ _______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _________ по _________ _______________________________________________________
с _________ по _________ _______________________________________________________
с _________ по _________ _______________________________________________________
с _________ по _________ _______________________________________________________
с _________ по _________ _______________________________________________________
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________ лет.
7. Специальность ______________________________________________________________
(по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности _________ лет.
9 Другие специальности ________ ________________________Стаж работы - _______ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
_____________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)