Директору государственного казенного учреждения
социальной защиты населения по городу (району)
_______________________________________________
(городу, району)
от гр. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________________
Паспорт: серия __________ номер________________
Выдан: дата ____________ кем __________________
_______________________________________________
Адрес регистрации: ____________________________
_______________________________________________
Адрес фактического проживания: ________________
_______________________________________________
Телефон _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию вследствие
возникновения поствакцинального осложнения.
К заявлению прилагается:
- заключение об установлении факта поствакцинального осложнения;
- справка об инвалидности.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений, влияющих на право получения пособия. В случае
выявления таковых обязуюсь возвратить неправомерно полученное пособие на
счет департамента социальной защиты населения администрации области с
учетом расходов по доставке.
"___" ____________ 20___ г. Подпись заявителя ________________
Дата приема заявления | Регистрационный номер | Принято документов, шт. | ФИО и подпись специалиста |