Об утверждении административного регламента предоставления государственными учреждениями здравоохранения Владимирской области государственной услуги по приему заявок (запись) на прием к врачу

  Приложение N 3
     к Регламенту

Талон-направление N ____ на прием к врачу

Наименование медицинского учреждения:____________________

________________________________________________________

Вас примут: _________________

<дата>

Время приема: ______ - ______

ФИО (пациента):

________________________________________

Услуга: _________________________________

Врач: __________________________________