Настоящим актом удостоверяем, что "число" месяц 199___ года в казино "название" кассиром казино Ф.И.О. и дежурного администратора казино Ф.И.О. в присутствии руководителя Ф.И.О. в _______ часов пересчитана, сдана на хранение, заперта в сейф, который опечатан печатью N _______ страховая сумма казино в размере ________________ рублей.
Указанную в настоящем акте страховую сумму сдал на хранение кассир казино ________________________.
Сдачу кассиром на хранение указанной в настоящем акте страховой суммы, ее нахождение на момент подписания акта в сейфе казино, опечатанного печатью N ________ подтверждаем:
Дежурный администратор казино ________________________
Руководитель казино _________________________
М.П.
"______"__________________ 199___ года